그 룹 명							리더명
구 분	▢ 첫 참여 ▢ 기존 참여그룹 (참여연도 : ____, ____, ____, ____, ____ / 총 ___회)
신청경로	▢ 센터 홈페이지 ▢ 다락방 ▢ 네이버 밴드 ▢ 인스타그램 ▢ 카카오톡 채널 ▢ 지인소개 ▢ 아파트 공고문 ▢ 기타:_____________
목적 및 목표
참여가정	총 가정 / 명 (부모 명, 자녀 명)
	구분	부모 (보호자)						자녀
		이름		생년월일	전화번호			이름		생년월일	성별
	가족1
		주소
	가족2
		주소
	가족3
		주소
	가족4
		주소
	가족5
		주소
진행내용	품앗이 형태 (중복가능)		□ 등하교동행품앗이 □ 놀이품앗이 □ 예체능취미활동품앗이 □ 체험활동품앗이 □ 학습품앗이 □ 기타( )
	진행주기 (중복가능)		평일 □ 오전 □ 오후 □ 저녁 / 주말 □ 오전 □ 오후 □ 저녁
			□ 매일 □ 주 1회 □ 주 2-3회 □ 월 2회 □ 월 3회 □ 월 4회 이상
	활동장소
	활동내용
기타 (건의사항 등)
위와 같이 광명시경기육아나눔터 가족품앗이 활동신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 그룹명 :

2024년 광명시경기육아나눔터 가족품앗이 활동 신청서

광명시가족센터

2024년 광명시경기육아나눔터 품앗이 활동 서약서

1.   (그룹명)            는 가족품앗이에 참여하면서 광명시경기육아나눔터 사업 지침에서 정한 규칙을 성실히 지키겠습니다.

- 월 2회 이상 활동 진행

- 월 1회 활동계획서, 일지 및 영수증 기한(활동 다음달 2일) 내 제출

- 활동지원비는 재료비, 간식비에 한해 사용하며 현금 또는 무통장입금 결제

(현금영수증, 포인트적립 불가)

- 육아나눔터 공간 활용 시 최소 사용 2주전 사전 예약 실시

- 매 월 활동사진 제출 (활동별 부모-자녀 함께 활동하는 장면 2장 이상)

2.   (그룹명)            는 광명시경기육아나눔터에서 주관하는 행사 (오리엔테이션, 간담회, 가족모임, 사례발표, 수기공모, 활동 전시 등)에 적극 참여하겠습니다.

3.   (그룹명)           는 광명시경기육아나눔터와 품앗이 사업의 발전과 성장을 위해 최선의 노력을 다하겠습니다.

(그룹명)           는 위의 서약 내용을 성실히 지킬 것을 약속합니다.

2024년      월      일

서약자(각 참가가족 대표):          (서명)

(서명)

(서명)

광명시가족센터

2024 광명시경기육아나눔터 가족품앗이

개인정보 수집·이용 동의서

1) 수집․이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰), 이메일, 직업

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일, 성별, 소속

□ 제출서류 : 해당없음

3) 보유․이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제 3자 제공동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 경기육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□예 □ 아니오

4)□2 제공받는자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 경기육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는자의 보유‧이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 경기육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집․이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 경기육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집․이용 하는 것에 동의합니다.

2024년     월     일

동의자 (각 참가가족 대표):          (서명)

(서명)

(서명)

광명시가족센터